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Des partenariats pour la santé au Mali - Encourager la collaboration entre les ministères et les collectivités locales Bonnes pratiques en bref


Des partenariats pour la santé au Mali - Encourager la collaboration entre les ministères et les collectivités locales

Au Mali, la dévolution de la gestion des services de santé aux collectivités locales a provoqué des frictions à tous les niveaux et entraîné une utilisation inefficace des ressources. Un programme de recherche-action a permis de mettre en place des partenariats efficaces pour les services de santé au niveau communal.

Un régime démocratique pluripartite a été instauré au Mali en 1991, à la suite d’une révolte populaire. Le manque de confiance de la population dans la capacité du gouvernement à agir en faveur d’un développement équitable a incité le nouveau gouvernement à décentraliser les pouvoirs.

Du fait de la décentralisation, les communes sont devenues légalement responsables de la santé publique et des services de base, en particulier du financement, de la construction et du fonctionnement (équipement et personnel) des centres de santé communautaires (CSCOM). Les services du ministère de la santé estimaient que ce transfert des compétences était risqué. Auparavant, les centres de santé de référence (CSREF) étaient chargés de la gestion de l’ensemble des fonds au niveau communal, en collaboration avec les Associations de santé communautaires (ASACO), et ils ont considéré le transfert des ressources aux collectivités locales comme une remise en question de leur pouvoir. En outre, ils avaient peu de confiance dans la capacité des communes à gérer les centres de santé.

Les services ministériels se sont donc montrés réticents à coopérer avec les collectivités locales. Ils étaient d’avis que peu de maires s’y connaissaient en politiques de santé et ils ignoraient leurs demandes de plus en plus fréquentes de conseil.

Néanmoins les communes ont commencé à investir dans de nouveaux centres de santé communaux. Mais certains de ses nouveaux bâtiments ne satisfaisaient pas aux critères techniques, ou bien les investissements en personnel et en équipements n’étaient pas conformes au plan des centres de santé. Une planification parallèle et l’absence de coordination ont engendré une utilisation inefficace des maigres ressources disponibles et parfois même des doublons. Le manque d’information, des impressions fâcheuses et la méfiance ont bloqué la communication à tous les niveaux.


La recherche-action

Pour remédier au manque de coordination, la SNV et l’Institut royal des tropiques (KIT) ont lancé un programme de recherche-action dans la région de Koulikoro, située dans le sud du Mali. Le programme facilite la mise en place de partenariats pour les soins de santé primaire au niveau communal. Il est coordonné par le personnel des services de santé régionaux et des centres de santé de référence, avec l’accompagnement de la SNV et du KIT.

La recherche-action est une approche appropriée dans les cas où l’objectif consiste à encourager l’apprentissage, le changement et l’innovation et où on peut développer des approches et des outils performants, et les appliquer sur une large échelle. Pour garantir que la recherche-action soit ancrée dans le processus de développement des politiques nationales, l’idée a d’abord été discutée avec le ministère de la santé et la direction de la décentralisation. Puis on a procédé à la mise en place d’un Comité national de pilotage, composé de représentants du ministère, de la Fédération des Associations de santé communautaires, des collectivités locales et des partenaires du développement. Les services de santé et les conseillers élus ont bien accueilli le changement, tant à l’échelon des districts qu’à celui des communes, car les frustrations et même les tensions se développaient.

Le programme a commencé par rassembler les trois parties (communes, ASACO et personnel des centres de santé) en vue d’échanger informations, idées et expériences, et d’établir une base de planification et de suivi conjoints. La recherche, en particulier le développement d’outils et d’approches ainsi qui les essais, a été réalisée dans des communes pilotes réparties dans trois districts. Le suivi des résultats s’est effectué à l’aide d’interviews et d’études, et les données chiffrées ont été communiquées au Comité de pilotage et aux bailleurs.

Le développement des partenariats

Au bout de deux années de recherche-action à Koulikoro, les partenariats établis ont réussi à améliorer les services de santé et à accroître la sensibilisation à la problématique de la santé publique en général. Plusieurs facteurs importants ont contribué à ce processus.

Tous les acteurs doivent pouvoir accéder à l’information. Même s’il existe des directives pour la mise en oeuvre des politiques, elles risquent de ne pas être accessibles ou compréhensibles pour les acteurs locaux qui travaillent dans d’autres secteurs. Pour résoudre ce problème, on a préparé des dossiers d’information à l’intention de toutes les personnes participant à la prestation de services. Ces dossiers comprenaient des manuels expliquant la politique de santé et le système de soins médicaux, la politique de décentralisation et ses implications, et des lignes directrices en matière de planification et de suivi participatif. Ces informations, associées à une meilleure connaissance du rôle de chacun, ont permis d’instaurer une confiance mutuelle entre les partenaires.

Il faut recenser les activités qui catalyseront ou déclencheront la collaboration. L’établissement de relations de travail fonctionnelles est un processus à long terme ; il est donc important de lancer d’abord des activités qui soient utiles pour tous les acteurs et qui puissent se réaliser dans un laps de temps court ; c’est le cas, par exemple, des campagnes de vaccination et de l’éducation dans le domaine de la santé. Après seulement, les partenaires peuvent s’attaquer à des questions plus complexes et plus délicates.

Il est indispensable de créer des plateformes et des espaces de débat et de négociation. Les ateliers organisés au niveau du district et de la commune permettent souvent de développer des relations en marge des contacts officiels. L’approche ne consistait pas à créer de nouvelles plateformes, mais à étendre la participation aux processus existants. Aujourd’hui, les conseils communaux invitent le personnel des centres de santé et les représentants des ASACO à participer aux réunions portant sur les questions de santé et, inversement, les représentants des collectivités locales assistent aux réunions des ASACO et font le point sur les réunions organisées par les équipes socio-sanitaires.

Pour que les partenaires soient en mesure d’assumer efficacement leur rôle, il faut renforcer les capacités de chacun d’entre eux. À cette fin, il convient d’aider les collectivités locales à inscrire la santé publique dans une perspective intersectorielle au niveau de la commune.

Il est important de suivre conjointement l’évolution de la performance. Pour faciliter le suivi participatif des indicateurs de santé, on a développé le Système d’information essentielle des communes (SIEC), fondé sur un système d’information utilisé par le ministère. Il permet aux communes et aux ASACO de comprendre les indicateurs de performance et de prendre conjointement des décisions sur les actions à entreprendre.

Les partenariats doivent être établis en bonne et due forme à l’aide de contrats ou d’accords de performance qui définissent les attentes mutuelles, le rôle de chacun et les résultats escomptés.

Le renforcement de l’obligation de rendre compte à la base permettra aux populations, en particulier aux pauvres, de faire davantage entendre leur voix et d’exercer une influence, car les acteurs seront tous incités à être plus réceptifs aux demandes locales. Le dialogue direct, toutefois, n’en est encore qu’à ses balbutiements.

Les décideurs et les hauts fonctionnaires doivent être associés au processus dès le début, car la viabilité et l’institutionnalisation des partenariats dépendent de leur soutien et de leur leadership.

Il faut, dès le départ, s’efforcer de créer un réseau d’appui aux personnes chargées du renforcement des capacités locales, en particulier du personnel des centres de santé de référence, des cabinets locaux de conseil et des ONG. Ce réseau d’appui doit disposer des compétences nécessaires pour accompagner les nouveaux partenariats.

Un terrain commun

À Koulikoro, la recherche-action a permis aux acteurs de trouver un terrain commun sur lequel établir des partenariats. Les fonctionnaires ministériels se sont montrés de plus en plus coopératifs au fur et à mesure qu’ils acceptaient l’idée que la gestion des services décentralisés de santé est une affaire de partage des responsabilités, des connaissances et des ressources, et non un abandon du pouvoir. Le programme a introduit des changements importants dans la perception et l’attitude de tous les acteurs concernant le rôle et les responsabilités de chacun dans la prestation de services, tant à l’échelon local que national.

  • Améliorer l’accès à l’information signifie que des personnes autres que les experts peuvent maintenant avoir un apport constructif aux débats sur la gestion de la santé.

  • Les communes sont plus à même de définir les priorités et, au besoin, d’entreprendre des actions en collaboration avec les ASACO.

  • À l’échelon communal, les indicateurs de santé ont commencé à s’améliorer. Dans une commune déterminée, dont le maire a décidé de donner l’exemple dans une campagne de lutte contre le tétanos, le taux de vaccination a atteint 100 %.

  • Les conseils communaux sont plus réceptifs aux demandes des usagers.

  • Les communes, les ASACO et le personnel des centres de santé concentrent maintenant leur action sur d’autres aspects de la santé publique auxquels on ne s’était pas intéressé auparavant, tels que le lien entre la santé, d’une part, l’eau potable et l’assainissement, d’autre part.

  • Tandis que les centres de santé sont tributaires du ministère pour leur financement régulier, les communes souhaitent de plus en plus couvrir les dépenses imprévues, nécessaires pour faire face aux urgences.

En 2006, la cellule d’appui à la décentralisation du ministère de la santé a repris la coordination des activités du Comité national de pilotage du programme de recherche-action. Face aux résultats du programme, la cellule a décidé d’en faciliter la présentation dans d’autres régions et se propose d’introduire un programme de formation sur la gestion des soins de santé pour les communes. En attendant, la recherche se poursuivra, afin de continuer à développer la méthodologie et les instruments nécessaires pour améliorer les services de soins primaires dans l’ensemble du pays.

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